7. Đau ngực, cảm giác đánh trống ngực, cao huyết áp, sốt thấp khớp, âm thổi tim, bệnh van tim, cơn đau thắt ngực, bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, khó thở, suy tim, thiểu năng tuần hoàn, dị dạng mạch máu, giãn tĩnh mạch, hoặc các rối loạn tim và mạch máu khác?

8. Rối loạn hô hấp, khó thở, ho ra máu, giọng khàn hoặc ho kéo dài trên 1 tháng, viêm phế quản co thắt, viêm màng phổi, hen suyễn, bệnh khí phế thủng, bụi phổi, xơ hóa hoặc lao phổi?

9. Vàng da, bệnh viêm gan, xơ gan, sỏi mật, gan to, cổ trướng, viêm loét đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy, viêm kết tràng, khó tiêu thường xuyên, khó nuốt, hoặc rối loạn tại đường tiêu hóa (bao gồm thực quản, dạ dày, ruột, gan hoặc túi mật)?

10. Tiểu có đường, albumin, máu hoặc mủ, bí tiểu, phù, sỏi thận, suy thận, viêm vi cầu thận, hội chứng thận hư, rối loạn kinh nguyệt hoặc các rối loạn khác tại thận, bàng quang, tiền liệt tuyến hoặc cơ quan sinh dục?

11. Rối loạn thị giác, thính giác, chóng mặt, co giật, động kinh, đau đầu kéo dài hơn 2 tuần, chấn thương vùng đầu, khiếm khuyết phát âm, liệt, teo cơ hoặc đột quỵ, bệnh Parkinson; bệnh Alzheimer, rối loạn tâm thần hoặc thần kinh?

12. Bệnh tiểu đường, lượng đường trong máu tăng cao, sốt kéo dài trên 1 tuần, các rối loạn tuyến giáp và các tuyến nội tiết khác?

13. Dị dạng, tàn tật hoặc phẫu thuật cắt bỏ chi, rối loạn tại cột sống, lưng, cổ, khớp, cơ bắp, xương, dây thần kinh như viêm dây thần kinh, viêm tủy sống, viêm não, thần kinh tọa, thấp khớp, viêm khớp, bệnh lao các cơ quan hoặc bệnh Gút?

14. Ung thư, ung thư biểu mô tại chỗ, khối u, u nang, bướu, polip, bất kỳ sự phát triển bất thường, hạch góc hàm, hạch nách, hạch thượng đòn, nhiễm độc hóa chất, hoặc các rối loạn của da hoặc các tuyến bạch huyết?

15. Bệnh bẩm sinh, bệnh tự miễn (ví dụ: bệnh lupus ban đỏ hệ thống…), thiếu máu, bệnh bạch cầu, ưa chảy máu hoặc các bệnh về máu khác?

16. Bệnh hoa liễu, AIDS, các tình trạng hoặc phức hợp dấu hiệu liên quan đến AIDS? Ông/ Bà có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút HIV?

17. Trong vòng 5 năm trở lại đây, Ông/ Bà đã có làm xét nghiệm chẩn đoán như X-quang, siêu âm, điện tâm đồ, thử máu, sinh thiết? Hoặc phẫu thuật, khám y khoa, điều trị tại bệnh viện nhưng chưa được nêu ở phần trên không?

18. Ông/ Bà có tiền sử dị ứng với loại thuốc/ thức ăn/ sữa/ thực phẩm dung nạp /phấn hoa/ lông thú không hoặc dị ứng với một yếu tố dị nguyên khác không?

19. Sử dụng rượu/ bia, dùng ma túy hoặc các chất gây nghiện? Nêu chi tiết nếu uống trên 285ml bia hoặc 1 ly rượu/ ngày.

20. Ông/Bà có hút thuốc không? Nếu có thì hút bao nhiêu điếu/ngày, trong bao nhiêu năm?

21. Hiện tại Ông/Bà có dùng thuốc điều trị gì không?

22. Trọng lượng của Ông/ Bà có thay đổi hơn 5 kg trong năm qua?

23. Có đang mang thai không? Nếu có cho biết ngày dự sinh

24. Phần thông tin bổ sung đối với Người được bảo hiểm dưới 6 tuổi: